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  CAHIERS DE NUTRITION ET DE DIÉTÉTIQUE - juin 2010


État des lieux en 2008 des Comités de liaison alimentation nutrition (CLAN) et des unités transversales de nutrition clinique (UTNC) : enquête nationale

Focus on French Liaison Committees for Alimentation and Nutrition: The 2008 national survey
Jean-Claude Desport, Emmanuel Alix,
Jean-Fabien Zazzo, François Dalmay,
Yannick Le Ouen, Elisa Yavchitz, Erell Pencreac,
Violette Garcia, Pierre-Marie Preux


Résume : Les Comités de liaison alimentation et nutrition (CLAN) sont recommandes dans les établissements de santé (ES) français depuis les dispositions de la circulaire du 29 mars 2002 relative à l'alimentation et la nutrition dans les etablissements de santé. En 2004, près de 30% des ES disposaient d'un CLAN. L'enquête de 2008montre une progression majeure, avec 73 % des ES qui ont désormais un CLAN. Ils sont d'autant plus présents que les ES sont de grande taille et sont bien implantés dans les centres hospitaliers et les établissements privés lucratifs. Ils sont en place depuis en moyenne trois ans, avec une présidence médicale dans près de 70% des cas. Les divers personnels travaillant dans le domaine de l'alimentation et de la nutritiona l'hôpital sont représentes dans les CLAN, dont les principaux objectifs portent sur la prise en charge nutritionnel^ et la restauration Ils ont plus souvent qu'en 2004 un programme d'action et sont plus signales dans les livrets d'accueil, maîs la presence d'un budget de fonctionnement reste exceptionnelle. L'obstacle le plus fréquent a la creation d'un CLAN est la trop petite taille de l'ES. Certains ES pensent qu'un prestataire de services peut assumer les fonctions du CLAN, ce qui est préoccupant car la gestion concédée de l'alimentation est en forte progression Au niveau de l'ensemble des ES, le nombre de postes de diététicien reste bas depuis 2004 (médiane. 0,5temps plein/ES), les formations alimentation nutrition ont progressé pour tous les types de personnels, de même que le depistage de la dénutrition Seulement 2% des ES disposent d'une unite transvers.ale de nutrition clinique, dont cependant les moyens matériels et les actions semblent limités
2010 Societe française de nutrition Publie par Elsevier Masson SAS Tous droits reserves.

Summary :A Liaison Commitee for Alimentation and Nutrition (LCAN) is recommended in French hospitals since 2002 When the first 2004 national survey noted that a LCAN was established in 30% of them, the 2008 survey shows a large increase up to 73% The greater are hospitals, the more often they hâve a LCAN. This structure is new well established in general public and in private hospitals. Its age is about three years, with mainly a medical chairman AU the staffs concerned by food and nutrition are represented in LCAN, of which the main aims are nutntional care and catenng. More frequently than in 2004 LCAN has a proceedings program and is descnbed in the hospital reception book, but a dedicated budget remains very uncommon. The largest difficulty for creating LCAN is the too small hospital size. Some hospitals probably think that the LCAN functions can be assumed by a private food provider, and this could be a senous problem because the number of hospitals using private food concession increases. Since 2004, for the whole hospitals surveyed, the mean number of dieticians remains low (O 5 full time/hospital), education on food and nutrition increases, as well as malnutrition assessment Only 2% of hospitals hâve a clinical nutrition team at disposai, but with limited material capacites and interventions.
2010 Societe française de nutrition. Published by Elsevier Masson SAS. AU nghts reserved.

(...) suite de l'article dans le pdf


   OUEST FRANCE - 26 avril 2010

Donner envie de manger aux personnes âgées

Donner envie de manger aux personnes âgées L'alimentation est mieux prise en compte dans les 597 établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes des Pays de la Loire. Mais il reste beaucoup à faire.

Entretien Michel Krempf est professeur des universités et medecin nutritionniste au CHU de Nantes Comment stimuler l'appétit des 43 000 résidants du grand âge héberges en etablissements ? C'est tout l'enjeu de la mise en place progressive des comites de liaison alimentation-nutrition (CLAN) ou l'on retrouve la direction, le personnel, les résidants et leurs enfants Leur but faire que le repas pris en collectivite reste un plaisir, qu'il soit un moment fort d'échange, efficace pour lutter contre les problèmes de denutntion générateurs de gros soucis de santé.
Quels soucis ?
Entre 4 et 10 % des personnes âgees dépendantes restées a domicile souffrent de denutntion Ce chiffre oseille entre 15 et 38 % pour celles qui vivent en institution Et il vane entre 30 et VO % a l'hôpital Les conséquences de la denutntion sont sérieuses elles diminuent l'autonomie, dégradent la qualite de vie, accroissent le risque de chutes, d'escanes, d'infections nosocomiales et aggravent les etats pathologiques.
Les comites de liaison alimentation-nutrition, c'est une avancée ?
Bien sûr. Ces comites, qui devraient se tenir mensuellement, ont permis a des medecins, infirmiers, cuisiniers, economes, diététiciens d'aborder les questions de la nutrition du goût des résidants, de la composition des menus, de leur texture, de leur fabrication et de l'aide a apporter dans la pnse de repas C'est toute une chaîne qui doit travailler ensemble Moins de 3,7 ¤ hors taxes sont consacres aux achats de denrees alimentaires, par personne et par jour.
Comment faire a manger correctement avec si peu ?
Le Conseil national d'alimentation (CNA) estime que le budget ne devrait pas être interieur a 3,7. L'enquête montre que plus de 30 % des structures y consacrent un coût interieur, ce qui est insuffisant Le repas est quelquefois bâcle Et entre dîner et petitdejeuner, la période de jeûne est trop longue.
Comment remédier a ça ?
Dans 40 % des structures, au moins un des principaux repas a une duree interieure aux recommandations du CNA Quant aux situations de jeûne prolonge (plus de 12 heures), elles existent dans la moitié des etablissements du fait d'un dîner servi tôt (entre 18 h et 19 h) La solution pourrait venir d'un réaménagement du temps de travail du personnel. En attendant, une bonne partie des structures met en place une collation nocturne pour pallier ce jeûne. L'enquête révèle aussi une quête de formation et un manque de personnel. Les personnels souhaitent davantage de formation sur les questions de nutntion et de dénutntion. Et une direction sur deux espère disposer d'un personnel plus nombreux et de competences spécifiques comme un diététicien ou un réfèrent restauration. Toutes mesures qui permettraient d'avancer.

Recueilli par Gaspard NORRITO


   PARIS NORMANDIE - 14 avril 2010

Inquiétude dans l'assiette

Plus de 20 % des Dieppois souffrent de dénutrition.

Le chiffre, obtenu après une étude réalisée en 2008, est alarmant est pourtant il serait en décalage de la réalité « On a sous-estime cette etude », convient le docteur Nicolas Devos, chef du service réanimation de l'hôpital de Dieppe et par ailleurs président du Clan (Comite de liaison alimentation nutrition ). Le chiffre serait plus près des 25 % conforme à la moyenne nationale.

C'est pour affiner cette étude menée alors auprès de 177 patients, qu'une nouvelle enquête sera lancée dans quelques jours. Comme la précédente, elle se déroulera sur une journee auprès de toutes les personnes hospitalisées depuis quarante-huit heures au centre hospitalier de Dieppe. Les patients du château Michel, qui comprend la maison de retraite, le moyen séjour genatnque et l'unité des soins longue durée, y seront également associés ce qui n'avait pas été le cas lors de la premiere étude, faute de personnel disponible. Ne pas avoir associé le château Michel lors de la précédente étude expliquerait le résultat obtenu à Dieppe. Les personnes âgees sont en effet les plus fragiles. Pourtant « nous avons des moyens simples de diagnostiquer la dénutrition, » indique le Dr Devos. II suffit de connaître le poids et la taille d'une personne et de calculer le fameux indice de masse corporel (lire par ailleurs). Un problème de santé publique.

Cette fois, le Dr Devos bénéficie de l'appui des élèves infirmières et du personnel des différents services pour « une analyse pertinente de la dénutrition » à Dieppe, soit plus d'une trentaine de personnes. Les résultats de cette enquête permettront au Clan de faire en sorte que les repas servis en milieu hospitalier, et dont il est responsable, soient plus appétissants, par exemple. Plus globalement, elle dévoilera comment les patients mangent et évaluera leur état de santé.
En effet, une personne peut se dénutrir à l'hôpital si elle n'aime pas les repas qui lui sont servis ou être admise alors qu'elle est déjà dénutrie. En cause, une mauvaise ou insuffisante alimentation « La dénutrition est une maladie invisible. C'est un problème de qualite comme de quantité de l'alimentation. Une personne obèse peut souffrir de dénutrition », rappelle le Dr Devos. « Nous sommes tous égaux face a cette pathologie », estime le medecin sans toutefois exclure des facteurs à risques comme la maladie ou des problèmes financiers. Ils ont bien sûr une incidence sur la qualitée de notre alimentation. Les cinq fruits et légumes par jour ne sont pas à la portée de tout le monde.

Si la dénutrition n'est pas prise en charge, elle peut induire des complications infectieuses et conduire à une hospitalisation plus longue. Avec une incidence financière pour l'hôpital et donc pour les contribuables.

L'étude menée au centre hospitalier et au château Michel débouchera sur la mise en place de consultations. Un début de réponse à ce « véritable problème » de santé publique. « La dénutrition est une maladie invisible ». La dénutrition est un état pathologique. Selon la definition, il résulte d'apports nutritionnels insuffisants au regard des dépenses énergétiques de l'organisme (2 DOO calories/ jour pour une femme et 2 500 pour un homme).
C'est en étudiant l'indice de masse corporelle d'une personne (IMC) que l'on peut diagnostiquer la dénutrition sachant qu'un individu en surpoids ou obèse peut être dénutri. Dans son cas, le diagnostic est plus complexe L'IMC, tel que défini par l'organisation mondiale de la sante, se calcule facilement en prenant son poids que l'on divise par sa taille au carre Le calcul de l'IMC est valable pour les personnes âgees de 16 a 70 ans.

K L. K L.


Communiqué de presse de 22 sociétés médicales d'experts et de spécialistes - mars 2010

Le débat sur la régulation de la publicité alimentaire aux heures de grande écoute par les enfants doit être réouvert

Association des chercheurs en activités physiques et sportives (ACAPS) ; Association Francophone pour la Recherche sur les Activités Physiques et Sportives (AFRAPS) ; Association de Langue Française pour l'Etude du Diabète et des Maladies Métaboliques (ALFEDIAM) ; Association des Epidémiologistes de Terrain (EPITER) ; Association des Médecins Inspecteurs de Santé Publique (AMISP) ; Association Française d’Etudes et de Recherches sur l’Obésité (AFERO) ; Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) ; Association Française des Diététiciens Nutritionnistes (AFDN) ; Association Française des Epidémiologistes de Langue Française (ADELF) ; Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie (ANPAA) ; Association pour la Prévention et la prise en charge de l’Obésité en Pédiatrie (APOP) ; Collège des Enseignants de Nutrition (CEN) ; Collège Universitaire des Enseignants en Santé Publique (CUESP) ; Fédération Française de Cardiologie (FFC) ; Fédération Nationale des comités d’Education pour la Santé (FNES) ; Ligue nationale de lutte contre le cancer ; Nouvelle société française d’athérosclérose (NFSA) ; Société Française de Nutrition (SFN) ; Société Française de Pédiatrie (SFP) ; Société française de santé publique (SFSP) ; Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNEP) ; Société Française des Professionnels en Activités Physiques Adaptées (SFP-APA).

L’obésité a doublé en 20 ans dans l’ensemble des pays industrialisés. Un tiers de la population américaine est obèse ; 17% des adultes et 3 à 4 % des enfants, en France. Les raisons de cette épidémie d’obésité sont multiples. Nos sociétés sont plus sédentaires et les habitudes alimentaires ont considérablement évolué. L’OMS est préoccupée comme le sont d’ailleurs la plupart des pays européens (dont la France) qui ont signé en 2006 une charte sur la lutte contre l’obésité1. Cette charte stipule « que l’impact sur les objectifs de santé publique devrait être une considération prioritaire lors de l’élaboration des politiques économiques », « que les mesures doivent s’articuler autour du principal domaine d’activité concerné, par exemple la production, le marketing et les informations sur les produits, ... ».

Le Monde a publié le 17 février 2010 le point de vue de Mme Kelly, membre du conseil supérieur de l’audiovisuel2. Ce texte aborde la question de la publicité alimentaire télévisée vue par les enfants. Analysant la situation de l’obésité dans les pays ayant pris des mesures contraignantes, Mme Kelly tire la conclusion que « si la suppression de la publicité alimentaire dans les programmes pour enfant est loin d’être un instrument efficace dans le combat contre l’obésité, ses conséquences économiques seraient en revanche certaines sur notre secteur audio-visuel structurellement sous-financé ».

Ce n’est pas le point de vue des scientifiques. L’OMS considère comme « probable » voire « convaincant », le lien entre la survenue de maladies et la publicité pour les produits alimentaires de haute densité énergétique (aliments essentiellement gras et/ou sucrés apportant beaucoup de calories dans un faible volume). Ces aliments ne sont en aucun cas condamnables en eux-mêmes mais leur consommation excessive peut à terme poser des problèmes de santé. Cette charte OMS a été élaborée à partir d’un rapport3 revu notamment par l’IOTF (International Obesity Task Force, structure chargée des politiques de l’Association Internationale pour l’étude de l’Obésité composée de 10 000 scientifiques spécialistes de l’obésité répartis dans 55 pays). Le rapport souligne que la grande majorité des publicités alimentaires, présentées lors de programmes destinés aux enfants, encouragent la consommation d’aliments et de boissons de haute densité énergétique. De nombreux travaux scientifiques4 5 6 concluent que la publicité alimentaire a un impact sur les préférences alimentaires des enfants et sur les comportements d’achat. Il ne faut pas en être surpris, c’est l’objet même de la publicité.

La régulation de la publicité aux heures de grande écoute par les enfants est une mesure de cohérence. Elle a pour objectif, en synergie avec les multiples actions de favoriser des comportements alimentaires et une hygiène de vie favorables à la santé et à l’inverse de réduire les comportements à risque nutritionnel. Il s’agit de ne pas favoriser la promotion d’aliments pouvant contribuer à un excès de consommation de sucre, de gras ou de sel, c’est-à-dire une recommandation de santé publique reprise dans tous les pays du monde et relayée en France par le PNNS7.

Les sociétés savantes signataires demandent au moment où des mesures doivent être annoncées prochainement par le Président de la République que le débat sur la régulation de la publicité alimentaire aux heures de grande écoute par les enfants soit réouvert.

1 Charte européenne sur la lutte contre l’obésité EUR/06/5062700/8 16 novembre 2006, Istanbul. http://www.sfsp.fr/dossiers/file/charteOMSobesite2006.pdf
2 Christine Kelly. Lutte contre l'obésité infantile : Les paradoxes de la télévision, partenaire d'une régulation à la française. Journal Le Monde du 17 février 2010 http://www.lemonde.fr/opinions/article/2010/02/17/lutte-contre-l-obesite-infantile-les-paradoxes-de-latelevision- partenaire-d-une-regulation-a-la-francaise-par-christine-kelly_1307382_3232.html#ens_id=1265180
3 The challenge of obesity in the WHO European region and the strategies for response : summary. F. Branca, H.Nikogosian and T. Lobstein, 2006
4 G Hastings et al. Review of research on the effects of food promotion to children prepared for Food Standard Agency FSA. September 2003
5 JM McGinnis et al. Food marketing to children and youth: threat or opportunity? Washington, DC, National Academies Press, 2006
6 J. Lennert Veerman, Eduard F. Van Beeck, Jan J. Barendregt, Johan P. Mackenbach By how much would limiting TV food advertising reduce childhood obesity ? European Journal of Public Health, 2009 Vol. 19, No. 4, 365–369
7 François Bourdillon, Serge Hercberg. Lutte contre l’obésité : soyons cohérents ! Il faut réguler la publicité aux heures de grande écoute par les enfants. Journal Le Monde du 25 février 2010. http://www.lemonde.fr/opinions/article/2010/02/25/lutte-contre-l-obesite-soyons-coherents-par-francoisbourdillon- serge-hercberg_1311434_3232.html

Les sociétés médicales d'experts et de spécialistes signataires

1. Association des chercheurs en activités physiques et sportives (ACAPS) ; Président Charalambos PAPAXANTHIS
2. Association Francophone pour la Recherche sur les Activités Physiques et Sportives (AFRAPS) ; Président Gilles BUI-XÛAN
3. Association de Langue Française pour l'Etude du Diabète et des Maladies Métaboliques (ALFEDIAM) ; Président Jacques Bringer
4. Association des Epidémiologistes de Terrain (EPITER) ; Président Christophe Rogier
5. Association des Médecins Inspecteurs de Santé Publique (AMISP) ; Présidente Dominique Deugnier
6. Association Française d’Etudes et de Recherches sur l’Obésité (AFERO) ; Présidente Yannick Le Marchand-Brustel
7. Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) ; Président François Marie Caron
8. Association Française des Diététiciens Nutritionnistes (AFDN) ; Présidente Isabelle Parmentier
9. Association Française des Epidémiologistes de Langue Française (ADELF) ; Vice- Président Roger Salamon
10. Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie (ANPAA) ; Président Alain Rigaud
11. Association pour la Prévention et la prise en charge de l’Obésité en Pédiatrie (APOP) ; Présidente Hélène Thibault
12. Collège des Enseignants de Nutrition (CEN) ; Président Jacques Delarue
13. Collège Universitaire des Enseignants en Santé Publique (CUESP) ; Président Pierre Lombrail
14. Fédération Française de Cardiologie (FFC) ; Président Jacques Beaune
15. Fédération Nationale des comités d’Education pour la Santé (FNES) (155 comités régionaux et départementaux) ; Président Jean-Louis San Marco
16. Ligue nationale de lutte contre le cancer ; Président Francis Larra, Vice-président Albert Hirsch
17. Nouvelle société française d’athérosclérose (NSFA) ; Président Bart Staels
18. Société Française de Nutrition (SFN) ; Président Jacques Delarue
19. Société Française de Pédiatrie (SFP) ; Président Alain Chantepie
20. Société française de santé publique (SFSP) ; Président François Bourdillon
21. Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNEP) ; Président Noël Cano
22. Société Française des Professionnels en Activités Physiques Adaptées (SFP-APA) ; Président Jean-Marc BARBIN


Le Monde.fr - 15 décembre 2009

La dénutrition, un mal qui guette les personnes âgées

Tandis que les premières conclusions de la Commission pour la prévention de l'obésité devraient être rendues mardi 15 décembre à la présidence de la République, une autre problématique de santé publique se développe en France : la dénutrition des personnes âgées. Ce mal moins médiatisé présente pourtant des chiffres préoccupants. "La prévalence de la dénutrition chez les personnes âgées atteint 50 % dans les hôpitaux, entre 15 % et 40 % dans les maisons de retraite et de 4 % à 10 % chez les personnes âgées vivant à domicile. Environ 400 000 individus seraient concernés à domicile et entre 100 000 à 200 000 en institution." Tel est le constat dressé par le docteur Agathe Raynaud-Simon, chef de service de gériatrie à l'hôpital Bichat-Claude-Bernard lors d'un colloque sur l'alimentation des seniors organisé par l'Institut français de la nutrition (IFN). "La dénutrition a de graves conséquences sur la santé et entraîne une augmentation de la mortalité en ville comme à l'hôpital", poursuit la gériatre.

Allongement des durées d'hospitalisation, augmentation des risques d'infection nosocomiale, de chute ou d'entrée dans la dépendance, épuisement, aggravation des maladies chroniques, déficit immunitaire... Les conséquences de la dénutrition chez les plus de 70 ans fragiles ou malades sont nombreuses. Sans parler de la dépression. Le cerveau est l'un des organes qui dépendent le plus des apports nutritionnels. "Plusieurs études ont montré que le risque de démence sénile pouvait varier en fonction de facteurs alimentaires", souligne le docteur Monique Ferry, gériatre au centre de prévention de Valence. Le sentiment d'isolement ou une situation de veuvage a parfois des effets immédiats sur l'alimentation.

Bien souvent, l'appétit tend à diminuer avec l'âge, la sensation de satiété arrivant plus vite. Le vieillissement peut aussi entraîner la modification du goût et de l'odorat en raison de modifications physiologiques. D'autres facteurs (certaines pathologies, des prises de médicaments ou des problèmes dentaires) jouent également sur le poids des seniors, or "l'amaigrissement est très dangereux et très difficile à récupérer", met en garde le docteur Ferry.

"Les personnes âgées ne mangent pas toujours suffisamment pour couvrir leurs besoins", indiquait, en avril, l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa). En cas de dénutrition, l'agence recommande d'augmenter les apports nutritionnels conseillés (ANC) à hauteur de 40 kcal par kg par jour et 1,5 g par kg et par jour de protéines. Dans tous les cas, l'exercice physique reste bénéfique pour les personnes âgées fragiles, rappelle l'Afssa.

Par ailleurs, les personnes âgées sont invitées à suivre les recommandations du Programme national nutrition santé (PNNS). "Les aliments riches en énergie et en protéines peuvent être privilégiés", souligne le Dr Raynaud-Simon, qui préconise en outre d'enrichir l'alimentation avec des produits de base : lait concentré entier, beurre fondu, crème fraîche, pâtes, semoule, etc. "Le calcium, la vitamine D et les protéines permettent de lutter contre la diminution de la masse osseuse (ostéoporose)", ajoute le docteur Monique Ferry. Il est aussi très important de s'hydrater correctement, ce qui implique de "boire sans soif", car la sensation de soif diminue avec l'âge.

Mais il n'est pas toujours facile de préparer les repas et de conserver le plaisir de manger, surtout quand la convivialité fait défaut. Une aide technique ou humaine peut s'avérer utile, d'où l'importance du rôle de l'entourage, le recours à une aide ménagère ou la solution du portage de repas à domicile.

Le réfrigérateur est un bon indicateur de l'appétit des seniors. Charles-Henri Rapin, médecin gériatre, décédé en juillet 2008, s'était proposé d'utiliser le frigo comme sonnette d'alarme des carences alimentaires. Son étude "In frigo veritas", publiée dans la revue médicale The Lancet, montrait une corrélation entre le contenu du frigo et la fréquence d'hospitalisation. "Sur les treize personnes dont le frigo était vide, cinq ont été hospitalisées dans le premier mois suivant le constat", pointait notamment cette étude.

Il apparaît donc fondamental de mettre en place des stratégies de prévention. Les médecins généralistes y jouent un rôle de premier plan de même que les professionnels entourant les personnes âgées : infirmiers, diététiciens, aides-soignants, aidants à domicile. Une perte de poids doit toujours alerter. D'autant plus que, souvent, les gens qui ne mangent pas ne parlent pas. Hippocrate ne disait-il pas "tu feras de l'alimentation ta première médecine". Ce précepte s'applique à tout âge.

Par Pascale Santi




L'infirmière magazine - janvier 2009

La dénutrition des personnes âgées

Si le vieillissement favorise la dénutrition des personnes âgées, cette évolution ne doit surtout pas être considérée comme normale. Ses conséquences (carences, chutes, infections...) contribuent à détériorer l'état de santé des patients, et multiplient le risque de décès. Qu'il s'agisse de dépistage, d'éducation sanitaire ou d'accompagnement des démarches thérapeutiques, l'action des infirmières peut s'avérer décisive en ce domaine.

La dénutrition ne constitue pas une fatalité au cours du vieillissement. En effet les personnes âgées en bonne santé c'est à dire 65 à 70 % d'entre elles sont pour la plupart en bon état nutritionnel (La dénutrition n'en représente pas moins un réel problème de santé publique car elle touche de nombreuses personnes âgées malades, dépendantes ou fragiles qui vivent à domicile ou en institution. Son dépistage, sa prise en charge thérapeutique et sa prévention font donc partie des objectifs nutritionnels spécifiques du Programme nutrition santé 2006 2010, élaboré sous la conduite du ministère de la Santé. Et la Haute Autorité de Santé (RAS) a publié en janvier 2008 des recommandations pour la pratique clinique sur la prise en charge nutritionnelle de la personne âgée. En effet, la dénutrition qui résulte de nombreux facteurs biologiques, métaboliques pathologiques et socio-environnementaux est lourde de conséquences en termes de morbidité et de mortalité pour les personnes âgées. Comme le soulignent les recommandations de la RAS, la prise en charge de la personne âgée dénutrie concerne tous les professionnels de santé qui interviennent auprès des personnes âgées médecins, infirmières, aides-soignantes diététiciens, kinésithérapeutes, aidants non familiaux. Mais I'infirmière peut jouer un rôle actif déterminant dans le de pistage, la prise en charge thérapeutique et la prévention de la dénutrition des personnes âgées au domicile, à l'hôpital ou dans les institutions.

FRÉQUENCE

La dénutrition touche environ 3 % des personnes âgées de 70 à 80 ans qui vivent à domicile et plutôt I0 %, chez les plus de 80 ans, qui augmenteront dans les prochaines années. En institution la prévalence de la dénutrition varie entre 19 et 60 %, selon le type d'institution le profil des résidents et la méthode. Enfin à l'entrée en court séjour gériatrique, 50 % des personnes âgees sont dénutries. Si l'on considère cette fois les malnutritions et les déficits en micro nutriments ce sont 30 % des personnes âgees à domicile et 50 % des residents en institution gériatrique qui sont touchés !). La moitié des malnutritions protéino- énergetiques et la majorité des carences en micro-nutriments sont liées à une insuffisance d 'apport alimentaire qui fragilise la personne âgée dépen dante, favorise des pathologies et augmente la perte d autonomie. Aussi la loi de santé publique du 9 août 2004 se proposait déjà « de reduire de 20% le nombre de personnes âgees de plus de 70 ans dénutries: passer de  350 000-500 000 personnes dénutries vivant à domicile à 280 000 400 000 et de 100 000 200 000 personnes dénutries vivant en institution à 80 000 160 000, d'ici à 2008 ».

CAUSES

Les causes de la dénutrition sont multiples. Les personnes âgées ne constituent pas un groupe homogène et chaque personne âgée est unique. Ainsi, son histoire personnelle, ses caractéristiques métaboliques son état physique et mental, ses moyens financiers et son environnement familial et social déterminent sa conduite alimentaire au cours du vieillissement. Mais, dans l'ensemble, il existe une modification du comportement alimentaire au cours de l'avancée en âge avec une baisse de la consommation d'aliments. Cette évolution relève de facteurs multiples et variés qui peuvent s'associer : vieillissement  physiologique présence de pathologies, et plus souvent de polypathologies préjuges divers isolement social.
On peut néanmoins distinguer de façon plus précise des modifications physiologiques et métaboliques liées au vieillissement qui génèrent une altération de la régulation de I'appétit. Et des modifications pathologiques sociales et environnementales plus individuelles qui vont entrainer une réduction supplémentaire de l'alimentation puis, si elles se prolongent une anorexie difficilement réversible et une dénutrition.

Modifications physiologiques et métaboliques
Dentition.

Avec l'âge, la dentition s'altère surtout actuellement car les personnes âgées aujourd'hui n'ont pas bénéficié de prévention dentaire. Rétraction des gencives absence de soins dentaires présence de chicots ou appareillage inadapté, douleurs dentaires entrainent des difficultés masticatoires qui limitent la consommation d'aliments durs et fibreux comme la viande et certains fruits et légumes, d'où une diminution de l'apport en protéines, fibres et vitamines.
Altérations sensorielles
Des altérations sensorielles surviennent également au cours du vieillissement. La perception du goût des aliments résulte de l'interaction complexe de différents sens gustation, olfaction, vision, audition dont les performances diminuent avec l'âge. Ainsi, le seuil de reconnaissance des sensations de base du goût (sucre, sale, acide, amer) et des odeurs  augmente, de 2,7 fois pour le sucré et de 11,6 pour le salé. Les personnes âgées ont plutôt tendance à manger des aliments sucrés que salés, on le sait, mais une personne âgée de 80 ans doit mettre une fois et demi plus de sucre qu'à 20 ans pour sentir le goût du sucre dans son bol de café au lait. Et les effets anorexigènes des régimes hyposodés en gériatrie sont tels que, sauf exception (décompensation cardiaque aigüe), il faut les proscrire.
Le seuil de détection des odeurs augmente également de façon importante. Ces modifications du goût et de l'odorat amoindrissent le plaisir perçu au cours des repas, ce qui favorise la diminution de la consommation d'aliments et, au moins en partie, une plus grande monotonie des menus, qui retentit elle-même sur la prise d'aliments
Dysrégulation de l'appétit
Avec l'âge apparaît aussi une dysrégulation de l'appétit. La sensation de satiété précoce est plus lente à se manifester, et celle de satiété retardée dure plus longtemps en raison d'un ralentissement de la vidange gastrique et donc de la digestion qui caractérise le vieillissement. Ces modifications entraînent progressivement une diminution de la prise alimentaire, souvent non perçue par la personne elle-même.
Hydratation et alimentation
La masse musculaire diminue de 10 à 15 kg entre 20 et 70 ans. Ce phénomène entraîne une réduction importante du volume d'eau présent dans l'organisme, puisque les muscles sont composés de 73 % d'eau. Le sujet âgé a un corps plus sec, mais plus sensible aux variations du volume d'eau. Or, l'augmentation du volume urinaire avec l'âge, notamment la nuit, entraîne une fuite permanente d'eau, donc assez souvent une réduction de la quantité de boissons absorbées, pour tenter de limiter les levers nocturnes.
De nombreux sujets âgés ont donc spontanément une grande tendance à la déshydratation, encore aggravée par l'abolition quasi complète de la sensation de soif. La déshydratation débutante entraîne une diminution de la prise alimentaire, du fait de la sècheresse de la bouche notamment, ce qui aggrave encore la déshydratation, puisque 50% de l'eau absorbée chaque jour provient des aliments. La déshydratation constituée favorise les infections et les mycoses buccales qui réduiront encore l'appétit. II existe donc des relations étroites entre l'hydratation et l'alimentation : la prévention de la dénutrition et de la déshydratation sont ainsi interdépendantes chez le sujet âge.
Métabolisme glucidique
Le métabolisme glucidique se modifie également. Ainsi, l'avancée en âge s'accompagne d'une insulino-résistance avec diminution de la sécrétion d'insuline après l'absorption de sucre, sans que la quantité totale sécrétée elle-même diminue. L'ingestion de sucres au cours d'un repas ou à jeun (boissons ou gâteaux très sucrés) provoque donc une hyperglycémie transitoire. Le transport du glucose vers le foie et le muscle qui le stockent, quant à lui, diminue. Le stockage du glucose sous forme de glycogène étant moindre, le sujet âgé a plus tendance à faire des hypoglycémies en cas de jeûne prolongé. Ces modifications physiologiques du métabolisme glucidique doivent conduire les personnes âgées à éviter l'absorption d'aliments très sucrés à jeun, et à les réserver plutôt à la fin des repas, une fois que le pic d'insuline est déjà déclenché. De même, elles doivent raccourcir la période de jeûne nocturne qui doit être inférieure à 12 heures, ou, à défaut, faire une collation nocturne ou une demi-heure avant le lever, pour éviter les crises d'hypoglycémie au lever.
Synthèse et catabolisme
Enfin, le métabolisme protéique est modifié avec une diminution des synthèses protéiques musculaires alors que le catabolisme protéique musculaire, lui, est conservé. Cette différence entre synthèse et catabolisme pourrait expliquer, au moins en partie, quand elle n'est pas due à une diminution de l'activité physique, la diminution de la masse musculaire avec l'âge que l'on appelle sarcopénie. Or, il a éte démontré qu'une modification de la répartition des protéines au cours des repas pouvait entraîner une augmentation de la synthèse protéique et une diminution du catabolisme des protéines au niveau musculaire. En effet, quand la ration journalière de protéines est concentrée sur le repas de midi (80 %) et très fortement réduite le soir chez des sujets en bonne santé, la synthèse des protéines musculaire augmente tandis que le catabolisme diminue. La balance azotée redevient positive. Ainsi, une simple modification de la composition des repas journaliers pourrait réduire la sarcopénie, voire la corriger quand elle est constituée.
Modifications pathologiques:
- des difficultés locomotrices dues à l'arthrose des hanches ou des genoux ou à des séquelles neurologiques d'accident vasculaire cérébral peuvent gêner la marche et l'approvisionnement en denrées alimentaires
- des difficultés du membre supérieur liées à des problèmes rhumatologiques (épaule, mains) neurologiques (séquelles d'AVC, maladie de Parkinson) peuvent aussi rendre les courses plus difficiles, empêcher de porter des paquets ou des ustensiles lourds et de faire la cuisine quotidienne
- la diminution ou la perte des fonctions visuelle et auditive rendent plus difficiles les contacts sociaux, l'achat de nourriture, la confection des repas, voire la prise alimentaire elle-même, en cas de cécité
- les troubles digestifs a type de nausées, de diarrhée et surtout de constipation (qui touche plus de la moitié des femmes après So ans) entraînent souvent une perte d'appétit - les douleurs chroniques persistantes peuvent être cause d'anorexie
- les épisodes dépressifs et les dépressions fréquents chez les personnes âgées peuvent induire une restriction de l'alimentation 
- d'une façon plus générale, toute maladie aigüe provoque une anorexie transitoire, d'autant plus difficilement réversible que le phénomène pathologique se prolonge ou se complique
- les personnes âgées atteintes de syndromes démentiels peuvent ne pas se rappeler si elles ont mangé. Il existe également chez ces malades des troubles de la régulation et du comportement alimentaire (absorption de produits non alimentaires, hyperactivité motrice empêchant la prise d'aliments, ou absence totale de prise)
- enfin, beaucoup de pathologies (et les personnes âgées ont plus souvent plusieurs pathologies (polypathologie) ) entraînent la prescription et la prise de nombreux médicaments. Les personnes âgées les absorbent généralement en début de repas à l'aide de plusieurs verres d'eau, ce qui a un effet coupe-faim très efficace. De plus, de nombreux médicaments modifient le goût des aliments. Certains ont un effet anorexigène direct (comme les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) ou indirect en provoquant une sècheresse de la bouche (comme les diurétiques). Cet effet anorexigène des médicaments peut être supprimé - à la condition d'être repéré - en modifiant la prescription ou les horaires de prise.
Modifications sociales et environnementales Peuvent aussi favoriser la réduction de l'alimentation :
Peuvent aussi favoriser la réduction de l'alimentation :
- la diminution des ressources financières, en particulier chez les bénéficiaires de petites retraites ou après le décès du conjoint
- l'isolement et le sentiment de solitude, aussi fréquents en ville qu'en milieu rural. L'isole ment lié au célibat, au divorce, au veuvage, à l'absence ou l'éloignement des enfants s'aggrave avec l'avancée en âge et la perte progressive des contemporains, les maladies et les handicaps moteurs ou sensoriels entraînant un repli de la personne âgée sur elle-même
- les changements de l'environnement social et notamment l'entrée à l'hôpital ou en institution
À ce titre, le veuvage qui peut entraîner tout a la fois une dépression liée au deuil, une modification de l'environnement social et une diminution des ressources financières est un évènement de vie qui peut favoriser la réduction de l'alimentation, la dénutrition et des problèmes pathologiques qui l'aggraveront encore.

CONSÉQUENCES

Aujourd'hui bien identifiées, les conséquences de la dénutrition sont nombreuses et graves Elles justifient amplement son dépistage son traitement et sa prévention tels qu'ils sont recommandes à l'heure actuelle.

Altération de l'état général.
L'amaigrissement est constant, avec en particulier une perte de la masse maigre musculaire (sarcopéme) qui s'ajoute à celle déjà réalisée du fait du vieillissement et du manque d'activité physique L'asthénie et l'anorexie sont également présentes, et aggravent la situation nutritionnelle.
Troubles psychiques.
La dénutrition peut entraîner des troubles psychiques avec apathie ou syndrome dépressif parfois grave.
Troubles digestifs
La dénutrition peut entraîner des troubles digestifs avec diarrhée ou fécalome .
Escarres.
La dénutrition peut favonser puis entretenir les escarres.
Chutes et fractures.
La dénutrition peut entraîner des chutes et des fractures, notamment du col du fémur. L'aggravation de la sarcopénie favorise, en effet, les chutes. Mais la malnutrition protéique entraîne également l'élaboration d'une trame osseuse moins importante et de moins bonne qualité, ce qui ne favorise pas la fixation du calcium. La diminution des apporte alimentaires rend également la ration calcique insuffisante (alors que 1,2 a i 5 g de calcium sont recommandes, en particulier chez la femme) et aggrave la carence en vitamine D, qui existe souvent déjà a cause d un manque d exposition solaire.
Ainsi, la malnutrition favorise l'ostéoporose par la diminution conjointe des apports en protéines, en calcium et en vitamine D. Or, les fractures du col du fémur sont la principale complication de I ostéoporose, en particulier au sein de la population féminine. Sources d'une augmentation de la morbidité et d'une diminution de l'autonomie, de nombreuses fractures du col sont a l'origine d'entrées en institution (moins de la moitié des patients retrouvent une marche normale dans I année qui suit la fracture). Elles sont aussi responsables d'une augmentation de la mortalité de 20 % au cours de l'année qui suit . Elles représentent donc un enjeu de santé publique majeur, compte tenu du vieillissement de la population actuel et futur (l'incidence des fractures du col augmente en effet de façon exponentielle au-delà de 75 ans) et de leur coût pour l'état et les collectivités (en 1998 50 000 fractures de l'extrémité supérieure du fémur ont coûte 5 millions de francs soit 763 000 d'euros)
Infections
La malnutrition majore de 2 à 6 fois la mortalité infectieuse chez les personnes âgées en institution. La malnutrition protéino-énergetique aggrave la déficience immunitaire physiologique du fait de l'âge, et entraîne un déficit immunitaire acquis qui favorise les infections. Celles-ci entraînent à leur tour une anorexie et un hypercatabolisme protidique, qui aggravent la dénutrition. Plus dénutri, plus immunodéprimé au décours d'un premier épisode infectieux, le sujet âgé devient encore plus susceptible de faire une nouvelle infection souvent plus difficile à traiter.
Épisode aigu
Tout épisode pathologique aigu d'une manière générale, source d'hypercatabohsme, provoque une baisse des défenses. Cette dernière favorise elle même une nouvelle pathologie, qui provoque à son tour hypercatabolisme prolongé et aggravation de la dénutrition. Le traitement doit être rapide et associé à une prise en charge nutritionnelle. La convalescence sera plus longue (3 à 4 fois la durée de la maladie aigüe) et moins efficace puisque le malade âgé ne récupèrera pas totalement ses réserves perdues et son poids antérieur. Lorsque les problèmes aigus se succèdent, que le traitement et la prise en charge nutritionnelle ne sont pas efficaces à temps, le malade décède. Ainsi, la dénutrition multiplie le risque de mortalité à 1 an par 4 lors d'une hospitalisation pour pathologie à 80 ans.
Accidents médicamenteux
La malnutrition est responsable d un effondrement du taux d albumine circulante. Ainsi, les médicaments qui ont une affinité élevée pour l'albumine voient leur fraction libre augmenter. Les risques de toxicité des médicaments à marge thérapeutique étroite comme les antivitamines K et les digitahques s'en trouvent accrus.
Carences en vitamines et oligo-éléments
La malnutrition protéino-énergetique s'accompagne toujours d'une carence en micronutriments Les carences en vitamines du groupe B (surtout folates) peuvent provoquer asthénie troubles psychiques et neurologiques anémie. La carence en vitamine D aggrave l'ostéoporose et favorise tassements vertébraux et fractures. La carence en zinc enfin, entraîne une perte du goùt qui entretient l'anorexie.

DÉPISTAGE ET DIAGNOSTIC

Un dépistage et un diagnostic précoces sont rentables et peu couteux Ils permettent de mettre en place une prise en charge efficace et d'éviter I altération de l'état général du patient et la survenue des complications.

Situations à risques
Le dépistage repose sur la bonne connaissance et la recherche des situations à risque de dénutrition chez les personnes
âgées. Les situations à risque sont celles qui favorisent la diminution des apports alimentaires et/ou l'augmentation des besoins protéino-énergetique. Certaines, comme les cancers les défaillances d'organe chroniques sévères (cardiaque, respiratoire, rénale ou hépatique) les pathologies digestives avec mal-digestion ou mal absorption, l'alcoolisme chronique, les pathologies infectieuses ou inflammatoires chroniques ne sont pas propres aux personnes âgées D'autres situations, au contraire, sont plus spécifiques des tranches d'âge gériatriques (cf. tableau p IV)
Poids.
Essentielle, la surveillance régulière du poids de la personne âgée permet, aisément, d'établir une courbe de poids, d'estimer le pourcentage d une éventuelle perte et de calculer l'indice de masse corporelle, si l'on connaît la taille de la personne. II doit être surveillé à chaque consultation médicale en ville, à l'entrée, puis au moins une fois par semaine en court séjour tous les 15 jours en soins de suite, une fois par mois en institution ou soins de longue durée.
Appétit
L'évaluation de l'appétit est indispensable '" II s'agit d'interroger la personne âgée sur la qualité de son appétit, d'effectuer un test MNA dont le score, s'il est inférieur à 17, confirme la dénutrition (cf tableau a dessus). Si possible interroger également l'entourage de la personne.
Confirmation du diagnostic.
La confirmation du diagnostic repose sur : - le calcul du pourcentage de perte de poids et/ou de l'indice de masse corporelle. Une perte de poids supérieure ou égale a 5 % en 1 mois ou à I0 % en 6 mois ou un indice de masse corporel (IMC) inférieur à 21 peuvent suffire à poser le diagnostic de dénutrition
- le dosage de l'albumine (couplé à un dosage de la protéine C réactive). II est particulièrement précieux lorsque les calculs du pourcentage de perte de poids ou de l' IMC ne sont pas réalisables ou si leurs résultats sont normaux. Une absence de perte de poids et un IMC normal n'éliminent pas un état de dénutrition (perte de masse musculaire ou adipeuse masquée par la prise d ½dèmes ou perte de poids importante chez une personne obèse). Le diagnostic de dénutrition peut être posé quand l'albumine est inférieure à 35 g par litre (chez la personne âgée en bonne santé elle est supérieure à 40). Cependant il est recommandé d interpréter le résultat du dosage d'albumine à la lumiere de celui de la protéine C reactive qui évalue I état inflammatoire éventuel du malade. En effet I hypoalbuminémie n est pas spécifique de la dénutrition et peut s observer également en cas de syndrome inflammatoire.
 Au total l'existence d'un ou plusieurs des critères suivants :
- perte de poids > 5 % en 1 mois ou > 10% en 6 mois
- IMC < 21
- albumine < 35 g par litre
- MIMA global < 17
permet de porter le diagnostic de dénutrition.
Si l'on constate :
- perte de poids > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois
- IMC < 18
- albumine < 30 g par litre
il faut porter celui de dénutrition sévère Les états de dénutrition sévère s'accompagnent d'une morbidité et d une mortalité élevées. Ils justifient une prise en charge nutritionnelle rapide et adaptée. Mais il faut souligner que chez des personnes âgées en apparente bonne santé la mortalité a cinq ans est déjà 10 fois plus grande pour les sujets qui présentent une malnutrition protéino-énergetique déjà constituée (albumine < 35 g par litre) et 3 fois plus quand elle débute (albumine < 39 g par litre).

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Elle est graduelle fonction de l'importance des problèmes nutritionnels. Mais, dans tous les cas, il s'agit de corriger les facteurs déclenchants. On peut proposer une aide technique (portage de repas) ou humaine (auxiliaire de vie) pour l'alimentation procéder a des soins  bucco-dentaires réévaluer la pertinence de certains médicaments ou des régimes antérieurement prescrits, mais aussi prendre en charge les pathologies sous-jacentes dépression douleur chronique persistante, constipation rebelle.

Conseils nutritionnels et alimentation enrichie
Hormis dans les situations qui contre indiquent l'alimentation orale ou celles ou la dénutrition est d'emblée sévère chez un patient qui ne mange pas ou peu la prise en charge commence toujours par des conseils nutritionnels. lI s'agit d améliorer ou adapter les conditions des repas (nombre horaires composition) afin de faciliter la prise d aliments et  l'augmenter. On y ajoute ou on y substitue une alimentation enrichie. Cette dernière permet d augmenter  l'apport énergetique et protéique des prises alimentaires, sans en augmenter le volume. En pratique l'alimentation normale est enrichie à  l'aide de produits tels que poudre de lait lait entier, fromage râpe ½oeufs, crème fraîche beurre fondu huile ou poudres de protéines industrielles. Cette démarche est facile à mettre en oeuvre par la personne âgée elle même ou avec l'aide de son entourage.
Compléments nutritionnels oraux
Ce n'est qu'en cas d'échec de ces premières mesures ou d'emblée lorsque la dénutrition est sévère ou l'alimentation spontanée trop faible, que l'on recommande d'utiliser les compléments nutritionnels oraux. Leur prescription est aujourd'hui bien codifiée. Hypercaloriques et/ou hyperprotidiques, ils permettent de réaliser un apport supplémentaire de 400 cal par jour et/ou de 30 g par jour de protéines, ce qui correspond le plus souvent à 2 unités par jour. Les  compléments nutritionnels oraux sont à prendre lors des collations, soit environ 2 heures avant ou après un repas, de manière à préserver l'appént au moment du repas. Ils viennent donc en complément du repas, mais ne le remplacent pas. Il faut bien expliquer l'intérêt de cette supplémentation au malade, pour lui permettre de participer pleinement à sa renutrition. Mais il est important d'adapter la prescription des compléments nutritionnels oraux à ses goûts personnels (salé, sucré, lacté ou non, saveurs, arômes...) et de varier les produits et les arômes pour améliorer et maintenir la consommation effective pendant le temps nécessaire.
Nutrition entérale
La nutrition entérale n'est envisagée qu'après échec de l'alimentation orale, ou d'emblée si elle est impossible ou très faible, alors que la dénutrition est sévère. La décision de recourir à une alimentation entérale chez une personne âgée nécessite une réflexion pluridisciplinaire préalable pour en apprécier le rapport bénéfice-risque et le bien-fondé éthique, compte tenu de l'âge du patient et de son état pathologique global, mais aussi de son avis et/ou celui de son entourage, si le malade lui-même ne peut plus l'exprimer.
Surveillance et collaboration étroites
Quelles que soient les modalités de la prise en charge thérapeutique adoptée, elle nécessite
- la surveillance régulière de son observance, de sa tolérance et de son efficacité, de façon à adapter, au besoin, la démarche sans tarder
- la pesée régulière une fois par semaine
- la collaboration étroite de tous les professionnels de santé impliqués autour du malade, de sa famille et de tous les aidants non familiaux.

PRÉVENTION

Contre les idées reçues. Pour prévenir la dénutrition, il faut lutter contre les idées reçues, encore trop répandues chez les personnes âgées, leur entourage et même certains professionnels. Non, l'appétit ne diminue pas « normalement» au cours de l'avancée en âge ! Non, il n'est pas « normal » de maigrir quand on vieillit !

Besoins alimentaires
l importe de bien connaître les besoins alimentaires des personnes âgées pour pouvoir conseiller de manière pertinente . Globalement, les besoins en macro et micro-nutriments sont peu différents de ceux d'une personne plus jeune. Il faut cependant tenir compte de besoins spécifiques en acides gras essentiels, en calcium, en vitamines B, D et E Dans tous les cas, les apports énergétiques ne doivent jamais descendre au-dessous de 1600 calories par jour, car ils doivent couvrir les dépenses énergétiques de repos, celles en rapport avec l'effet thermique des aliments et celles liées à l'activité physique, en sachant que le coût énergetique de l'effort augmente avec l'âge.
Le besoin en protéines est de 1 g par kg et par jour Mais il augmente en cas de maladie, d'intervention chirurgicale ou de stress, qui créent tous un état d'hypercatabohsme. L'apport en glucides doit représenter 50% de l'énergie totale, tandis que celui en lipides (35 % do l'énergie totale) doit être riche en acides gras essentiels (7,5 g d'acide linoléique, série oméga 6 et 1,5 g d'acide alpha linolenique, série oméga 3) L'apport en fibres doit être de 20 à 25 g par jour. Celui du calcium, de 1200 mg par jour, voire 1500 pour les femmes. Celui de liquides enfin, de 1,5 I par jour avec 500 ml supplémentaires, en cas de forte chaleur et 500 ml supplémentaires pour chaque degré de température au-dessus de 38.
En pratique
Pratiquement, l'alimentation d'une personne âgée doit être suffisante quantitativement (la surveillance du poids permet de le vérifier) et qualitativement (la notion de groupe d'aliments permet de l'assurer). Dans l'idéal, la ration alimentaire quotidienne doit être répartie en quatre repas (petit déjeuner, déjeuner, goûter, dîner) à horaires fixes (7-9 heures, 12-13,16-17, 19-20 heures) et suffisamment espacés (au moins 3 heures entre deux collations) tandis que le jeûne nocturne ne doit pas dépasser 12 heures. Les différents groupes d'aliments doivent être présents chaque jour. Ainsi, il est recommandé de manger de la viande, du poisson ou des ½ufs au moins une fois par jour (sachant que 100 g de viande, loc g de poisson ou deux oeufs apportent 20 g de protéines), un produit laitier (calcium, protéines, lipides, vitamines du groupe B), des fruits et des légumes (vitamines et fibres) des glucides complexes sous forme de pain, céréales, légumes secs, pommes de terre (protéines végétales, fibres, vitamines du groupe B) à chaque repas. Et environ 10 à 20 g de beurre et 30 g d'huile chaque jour en variant les huiles pour équilibrer l'apport des différents acides gras essentiels : oméga 6 (tournesol, maïs, olive, arachide) et oméga 3 (colza, soja, noix et poissons gras, également source de vitamine D). Les produits sucrés ne sont pas fondamentalement nécessaires mais ils ne doivent absolument pas être supprimés car ils participent au plaisir de manger, qu'il est essentiel de maintenir. Cependant, on peut veiller à ce qu'ils ne se substituent pas aux autres aliments et conseiller leur consommation de préférence en fin de repas et non à ]eun.
À domicile
Chez elles, la majorité des personnes âgées en bonne santé sont en bon état nutritionnel, mais des recommandations d'hygiène alimentaire et l'encouragement de la convivialité des repas (famille, amis, voisins... repas organisés par les communes, les associations et les clubs) ne sont jamais inutiles pour prévenir sa détérioration. Pour les personnes âgées qui vivent à domicile, mais sont fragiles (difficultés pour les courses, la cuisine, etc.) le questionnaire de Fayette (cf. tableau p. VIII) court, très sensible, très spécifique et facile à utiliser, permet de repérer les personnes âgées qui ont besoin d'aide pour l'alimentation et d'évaluer leur risque nutritionnel (bas, moyen ou élevé). Les auxiliaires de vie encouragent le maintien d'une alimentation adaptée tant par l'aide matérielle que par le soutien psychologique qu'elles apportent. Les livraisons et portages de repas peuvent être très utiles .
À l'hôpital ou en institution
Il faut veiller à organiser des horaires de repas favorables en évitant notamment la prolongation du jeûne nocturne au-delà de douze heures, ou en offrant une collation supplémentaire nocturne ou au lever, et proposer une alimentation appétissante dans une atmosphère conviviale.

CAS PARTICULIER : LA MALADIE D'ALZHEIMER

La dénutrition est un facteur de comorbidité majeur de la maladie d'Alzheimer: 30 à 40 % des malades atteints présentent une perte de poids, à domicile comme en institution. Cet amaigrissement n'est pas propre aux formes avancées. Il peut apparaître très précocement au cours de l'évolution, voire précéder les signes cliniques de démence. La perte de poids observée est multifactorielle : elle est liée aux troubles mnésiques, praxiques, de l'appétit, aux troubles digestifs, aux troubles du comportement, à la dépression (souvent associée) et à certaines thérapeutiques anticholinestérasiques comme le donépézdl (Aricept®).
La dénutrition entraîne les mêmes complications (chutes, fractures, infections, escarres, augmentation des institutionnalisations et de la mortalité). Mais elle aggrave aussi la sévérité et la rapidité du déclin des fonctions cognitives, ainsi que le fardeau et le stress des aidants. Il est important de bien analyser les troubles du comportement alimentaire des malades via l'échelle de Blandford (cf. tableau p. IX) et de proposer aux aidants naturels ou professionnels des actions spécifiques et des stratégies d'aide à l'alimentation.
L'institut Alzheimer et Nestlé Clinical Nutrition ont soutenu la réalisation d'un programme de formation validé par des experts, destiné à des équipes soignantes et à des aidants naturels sur l'ensemble du territoire national en 2008. Cette formation a obtenu le label « grande cause nationale » en 2007, ainsi que le label de la Société francophone nutrition et métabolisme (SFNEP) .

CONCLUSION

Au domicile, à l'hôpital et en institution, les infirmières peuvent jouer un rôle actif et précieux dans le repérage des situations à risque de dénutrition chez les personnes âgées, dans la surveillance régulière de leur poids et de ses variations éventuelles, dans l'observation de leur comportement alimentaire, dans l'accompagnement de toutes les démarches thérapeutiques mises en place pour corriger les déficits nutritionnels, mais aussi dans l'éducation sanitaire des personnes âgées et de leur entourage pour prévenir la dénutrition.

Dr Renée Sebag-Lanoë,
ancien chef de service de gérontologie et de soins palliatifs à l'hôpital Paul-Brousse (AP-HP), Villejuif

Bibliographie
Guyonnet. B. Vellas éléments de prévention au C. Trivalle, Masson, 2002. X. Hébuterne, « Des recommandations nationales pour la prévention, le diagnostic et la prise vieillir" », La Revue du soignant en gériatrie, février 2004,n° 7, pp. 15-21. « Conséquences de la malnutrition » in Nutrition de la personne âgée [cf. infraj. «Alimentation et Diététique» in Nutrition ae, la personne âgée [cf. infra]. g- S. Meyer, O. Renaud-Lévy, N. Jacquin-Mourain, N. Ake-Maubourguet, « Dénutrition en Ehpad, le jeûne prolongé», Lu Revue de gériatrie, juin 2008, pp. 519-520. lo- M. Ferry, «un facteur aggrava r» ue la maladie d'Alzheimer», La Revue de gériatrie, mai 2008, pp. 433-434.


Soins gérontologie - novembre/décembre 2008

La dénutrition à l'hôpital est toujours sous-estimée
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Impact médico-économique de la dénutrition chez les personnes âgées
Health economie impact of undernutrition in the elderly
Par Patrice BROCKER

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