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Tribune : La nutrition en anesthésie-réanimation

SFAR Dr Benhamou

L'alimentation est un besoin indispensable à la vie. Cette vérité est d’une telle banalité qu’on la suppose assurée en cours d'hospitalisation.

De nombreuses maladies justifiant d’une hospitalisation sont associées à un état de dénutrition qui est à la fois une conséquence de la pathologie sous-jacente, mais aussi un facteur de risque de complications graves (insuffisance respiratoire chronique, rénale, cancer, maladies neuro-dégénératives…). L'impact de la dénutrition est encore plus délétère chez les patients agressés admis en réanimation ou en cas d’intervention chirurgicale majeure.

 

Ces situations sont le domaine de l’anesthésiste-réanimateur. Lorsque l’on interroge les praticiens, ils reconnaissent volontiers le rôle essentiel de la dénutrition et de sa correction, mais n'évoquent pas systématiquement les conséquences métaboliques et nutritionnelles de l'agression. La nutrition, comme le traitement de la douleur, reste un parent pauvre et tous les audits, qu’ils soient locaux ou nationaux, montrent une insuffisance ou un retard de prise en charge. Il y a donc là encore un flagrant exemple du gouffre qui sépare « ce que l’on sait de ce que l’on fait », c’est-à-dire de la qualité insuffisante des pratiques professionnelles. Il ne s’agit pas de quelques praticiens mais d’une insuffisance globale des connaissances, des procédures et des protocoles de soins.

Les faits sont établis : la correction préopératoire de la dénutrition, en chirurgie carcinologique majeure, réduit les complications infectieuses post-opératoires. Même chez les patients non dénutris bénéficiant de cette chirurgie, la prise orale d'un mélange de pharmaconutritments réduit ces complications dans les mêmes proportions. La glutamine et les antioxydants contenant du sélénium diminuent la mortalité en réanimation. Les huiles de poisson améliorent les échanges gazeux et réduisent la durée de ventilation au cours du SDRA**. Quand à la régulation de la glycémie, elle intervient également dans le pronostic des patients hospitalisés en réanimation.

Dispose-t-on de tant de thérapeutiques efficaces que l’on peut en négliger une qui procure un tel effet bénéfique ? Pourquoi se préoccupe-t-on des réglages du respirateur et néglige-t-on la prescription nutritionnelle ? Pourquoi sous-estime-t-on l’impact de la dénutrition et de sa correction dans notre métier ?

La réponse n’est pas univoque, bien sûr. Je ne suis pas un spécialiste de ce domaine, mais je pense que l’on peut proposer ici plusieurs idées qui pourraient être appliquées facilement et semblent susceptibles d’avoir un effet favorable sur la culture des médecins en matière de nutrition.

Tout d’abord, la nutrition n’est pas assez enseignée au sein du cursus des études de médecine (le rapport du Pr Ambroise Martin, remis à Madame le ministre de la santé le souligne), laissant intuitivement à penser que ce qui n’est pas enseigné n’est pas important. De plus, ce qui n’est pas enseigné au début est plus difficile à rattraper. Le cercle vicieux est alors construit puisque les praticiens, y compris universitaires, s’intéressent peu à ce sujet et donc ne le placent pas à un niveau élevé de priorité dans l’enseignement de la spécialité. Puisqu’on ne s’y intéresse pas, on n’en fait pas un sujet de recherche fondamentale ou clinique et ce qui ne fait pas l’objet de recherche ne conduit pas les jeunes praticiens à s’y intéresser. La nutrition n’est pas aujourd’hui un sujet qui fait « fantasmer» les jeunes internes et cela ne leur donne pas envie de travailler sur la question. Il s'agit donc d’améliorer la formation initiale mais également la formation au sein de chaque spécialité.

Au-delà des efforts à faire en matière d’enseignement, il semble qu’un effort majeur soit nécessaire pour faire connaître les vertus thérapeutiques réelles de la nutrition.  Il est probable que ces données d’efficacité majeure sont restées méconnues car les spécialistes de la nutrition clinique ont trop longtemps fait porter leurs recherches sur des paramètres subrogés plus faciles à réaliser (taux plasmatiques d’acides aminés ou modification de fonctions à l’échelon cellulaire par exemple), sans se lancer dans des études cliniquement pertinentes ayant pour objectif de démontrer le gain sur des paramètres essentiels (morbi-mortalité). Cet aspect pourtant essentiel n’étant que rarement abordé, il est probable que nombre de réanimateurs ne soient pas conscients du rôle que l’immunonutrition peut jouer dans le pronostic de leurs patients, que l’emploi adapté de nutriments spécifiques pourrait réduire la morbi-mortalité ou encore que la voie entérale doit être privilégiée dès que possible. Il est tout autant probable que nombre d’anesthésistes ne soient pas conscients du rôle bénéfique de la renutrition avant chirurgie carcinologique majeure.

Le rôle des sociétés savantes et des collèges de formation continue est d’identifier des sujets tels que la nutrition pour les porter vers le grand public afin que les praticiens prennent conscience de l’efficacité clinique de la nutrition, en tant que vraie thérapeutique, au même titre que l’antibiothérapie ou le support hémodynamique.

Un éclairage économique récent incite les praticiens et les responsables de pôles à réaliser un dépistage systématique de l'état nutritionnel à l'admission des patients. La T2A valorise la dénutrition ou l'obésité à condition, bien entendu, qu'un projet thérapeutique soit clairement indiqué dans le dossier du patient.

La SFAR en collaboration avec la SFNEP produira bientôt un référentiel décrivant les bonnes pratiques en matière de nutrition en chirurgie programmée. Celui-ci sera suivi par la mise à disposition d’un guide d’évaluation des pratiques professionnelles sur ce sujet. Il est aussi essentiel de dégager des protocoles simples et faciles à enseigner ainsi que les indications réelles des différents nutriments, sans se laisser bercer par les industriels qui vantent leur produit récemment mis sur le marché. Il faut donc privilégier les stratégies coût-efficaces.

Il est temps de faire connaître les stratégies nutritionnelles qui sauvent la vie de nos patients et de les utiliser en pratique lorsqu’elles sont indiquées. Ce changement marquera le début de la phase de maturité, au plus grand bénéfice des patients.

 

Pr Dan Benhamou*, Vice-président de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR)

 

* Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Bicêtre
** SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë

www.nutritionclinique.fr

Un portail grand public est spécifiquement ouvert aux patients, et à leurs proches, concernés par la nutrition clinique. Il contient des informations pratiques, accessibles et validées par les experts de la SFNEP.

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